Ранняя реабилитация: критическая важность

Не все из нас знают, что операции на суставах, в частности эндопротезирование, являются лишь частью комплексного лечения, которое включает в себя предоперационную подготовку, хирургическое вмешательство и реабилитационный период.
Эндопротезирование (замена поврежденного сустава на искусственный) призвано значительно улучшить качество жизни. При этом для достижения наилучших результатов необходимо полноценное восстановительное лечение.

– Давайте начнем с главного: примеры мировых звезд говорят о том, что с новым суставом можно жить как и раньше. Но почему после успешной, казалось бы, операции на суставе (коленном, тазобедренном, плечевом) пациент оказывается не столь функционален, насколько он ожидал?..

– Потому что операция решает проблему анатомии, но не восстанавливает функцию. Хирург устраняет повреждение – разрыв мениска, связки, устанавливает протез. Но к моменту операции у пациента уже, как правило, сформировались серьезные компенсаторные изменения. Возьмем артроз коленного или тазобедренного сустава (гонартроз, коксартроз). У таких пациентов почти всегда есть функциональный перекос таза и сопутствующая патология поясничного отдела позвоночника. После установки протеза сустав болеть перестает, но боли в пояснице часто остаются или даже усиливаются, потому что первопричина – нарушенная биомеханика – не устранена. Таким образом, задача специалистов – восстановить правильное движение.

– То есть операция делается на фоне уже «сломанной» биомеханики тела? Получается, без последующей коррекции результат будет неполным?

– Совершенно верно. Мы оперируем «сломанного робота». Если не восстановить правильные паттерны движения, не укрепить мышцы, не поработать с сопутствующими проблемами (той же поясницей), пациент не сможет полноценно пользоваться новым суставом. Более того, игнорирование реабилитации может привести к ухудшению ситуации.

– А что происходит, если реабилитацию вообще не проходят или откладывают?

– Последствия могут быть очень серьезными. Приведу пример: вот пациент после артроскопической операции на плечевом суставе (пластика суставной губы). Операцию сделал прекрасный хирург. Но мужчина 6 недель проходил в ортезе, ему не объяснили необходимость ранней разработки сустава. Когда он пришел к врачу, рука висела как плеть, не поднималась, не было силы даже сжать кисть. Развилась контрактура (ограничение подвижности) и гипотрофия мышц (уменьшение объема и силы). Восстанавливать функцию пришлось долго и сложно.
– Это касается только плеча?

– Нет, это универсальная проблема. Возьмем локтевой сустав. Если после операции, например, на локтевом отростке, пациент долго (6-8 недель) находится в гипсе, сустав может зарасти рубцовой тканью, развивается фиброзная контрактура. Устранить ее потом крайне сложно, иногда требуется повторная операция – артролиз (иссечение рубцов). И время здесь критично: чем дольше сустав обездвижен, тем тяжелее последствия и дольше восстановление.

– Значит, ключевой фактор успеха – время начала реабилитации?

– Абсолютно! Ранний послеоперационный период – окно максимальных возможностей. Наша задача – «поймать» пациента как можно раньше, сразу после снятия швов и заживления мягких тканей. Для артроскопических операций – это примерно 2 недели, для эндопротезирования – 3-4 недели.

– Что происходит в этот ранний период и почему так важно его не пропустить?

– В первые недели после операции главные проблемы – это отек, воспаление и боль. Поэтому первоочередная задача врача – быстро купировать эти явления. Для этого используется комплексный подход:
Физиотерапия: магнитотерапия, СМТ-токи (для снятия отека), фонофорез (в зависимости от локализации), лазер – для уменьшения боли и воспаления.
Рефлексотерапия / инфузионная терапия: для снятия болевого синдрома и улучшения трофики тканей.
Ранняя активизация: как только «острая» фаза позади, могут быть задействованы:
• лечебная физкультура (ЛФК): индивидуально подобранные упражнения;
• остеопатическая коррекция: с целью восстановления биомеханики опорно-двигательного аппарата, устранения перекосов таза движения и улучшения «погоды» во всем организме.
Логично подключить и аппаратную механотерапию: во многих случаях это как раз помогает восстанавливать движение и силу мышц в условиях разгрузки.

– Если пациент приходит к вам через 2 недели и через 6 недель – какая будет разница в сроках восстановления?

– Разница колоссальная! Если пациент попадает в руки реабилитологов в оптимальные сроки (2-4 недели, в зависимости от операции), восстановить полноценную функцию можно за несколько недель (условно, за 4 недели при хорошем раскладе). Если же он приходит через 6 недель и позже, когда уже развилась стойкая контрактура и гипотрофия, реабилитация может затянуться на 3-4 месяца и больше. Чем позже – тем сложнее и дольше.

– Помимо проблем с самим суставом, есть ли другие риски при отсутствии своевременного восстановительного лечения?
– Да, особенно для пожилых пациентов. Здесь есть риски гипостатической пневмонии: из-за длительного лежачего положения и снижения вентиляции легких. Это пролежни, тромбоэмболические осложнения (риск тромбоза глубоких вен). Иммобилизационный остеопороз, развивающийся из-за длительной неподвижности. В костях опорной конечности, которой пациент не пользуется, быстро развивается локальное снижение плотности костной ткани (остеопороз), что повышает риск переломов. В тяжелых случаях может развиться комплексный региональный болевой синдром (синдром Зудека) – мучительное состояние с сильной болью, отеком, изменением цвета кожи, также характеризующееся остеопорозом.

– При этом часть пациентов считают, что «само пройдет», или ограничиваются простыми упражнениями, взятыми из интернета. Чем это грозит?

– Это основная ошибка. Во-первых, без профессионального контроля пациент может недогрузить сустав (замедляя восстановление) или, что хуже, перегрузить его, повредив оперированные структуры. Во-вторых, без коррекции биомеханики всего тела (перекосы таза, проблемы с позвоночником) полноценного восстановления не добиться. Простые памятки не учитывают индивидуальных особенностей и сопутствующих проблем. Результат – сохранение хромоты, боли, ограничение функции, разочарование в результате операции («врачи ничего не умеют»), хотя вина часто лежит на отсутствии адекватной реабилитации.

– Нужно ли как-то готовиться к операции, с точки зрения реабилитолога?

– Идеально – да. Если позволяет состояние (не всегда это возможно из-за боли и функциональных ограничений), работа с мышцами, улучшение общего физического состояния до операции может облегчить послеоперационный период и ускорить восстановление. Но ключевое – это попасть на реабилитацию после оперативного вмешательства.

– Требуются ли в послеоперационном периоде определенные обследования, помимо работы с движением?

– Обязательно. Наркоз и сама операция – нагрузка на организм, поэтому, как правило, назначаются общий и биохимический анализ крови. Это делается, чтобы оценить восстановление после возможной кровопотери (гемоглобин, ферритин), функцию печени (печеночные ферменты), исключить анемию, проверить общий белок (важен для восстановления тканей). Смотрятся и маркеры воспаления (СОЭ, С-реактивный белок): для контроля заживления и исключения инфекционных осложнений. Лабораторные исследования – дополнительная подстраховка, чтобы вовремя скорректировать любые отклонения.

– Ваш главный совет пациентам, которым предстоит или которые только что перенесли операцию на суставе?

– Не надейтесь, что операция сама по себе «лечение под ключ». Хирург восстанавливает анатомию. Реабилитолог восстанавливает функцию. И это не менее важная часть лечения. Не затягивайте! Найдите клинику или центр, специализирующийся на ранней послеоперационной реабилитации опорно-двигательного аппарата, и обратитесь туда сразу после снятия швов, в те самые критические 2-4 недели. Дисциплинированно выполняйте назначения специалистов. Только так вы сможете вернуть себе полноценное движение и качество жизни, ради которого и делалась операция. Помните: время – ваш главный союзник или враг в восстановлении. Выбирайте союзника.